胆嚢切除後症候群
胆石症は消化器疾患の中でも発症頻度が高く、2013年からは胆石の保有者が増加傾向にあります。 中でも胆嚢結石が多く、その次に総胆管結石が多いとされています。 特に胆嚢結石症や肝内結石症は男性に多く、また罹患する平均年齢の高齢化が進んでいます。 総胆管結石ではコレステロール胆石の増加がみられており、これは生活習慣が関係しているとの報告があります。 胆嚢癌の患者さんは胆嚢結石の保有率が高いとされているため、胆嚢壁の観察を定期的に行うことが必要です。 胆嚢癌になるリスクとして、肥満や喫煙、糖尿病などが挙げられますが、胆嚢結石症が胆嚢癌に繋がる可能性が高いことについては明らかなエビデンスがないため、今後も引き続き研究が進められる分野であると言えます。 胆石症の原因と症状 胆嚢や胆管に流れた胆汁がうっ滞することによって、胆汁の通り道である肝内胆管や総胆管、胆嚢などで胆石が形成されます。 症状としては、腹痛や発熱、黄疸、悪心や嘔吐など胆石症に特徴的な症状がみられますが、中にはそのような症状が現れないこともあります。 胆石の発作は、心窩部から右季肋部の疼痛を生じ右肩に放散します。 また、腹部の所見として、吸気時に右季肋部を圧迫することで呼吸が止まるMurphy徴候や圧痛点が見られます。 過去に上部消化管の手術や肝硬変、体重の増減、心臓弁膜症弁置換術などで治療をしたこのがある患者さんは、胆嚢結石のリスクが高いとされているので、既往歴の有無を確認しておきましょう。 胆石症の診断 胆石症の診断は、血液検査、腹部超音波検査（US）、腹部X線単純検査などが主流で、そのほかにも必要に応じ、CTやMR胆管膵管造影（MRCP）の検査も実施します。 また、総胆管結石の有無を調べるために、画像診断や肝機能検査を行う場合もあります。 腹部単純X線検査では、カルシウムを多く含んでいる色素胆石の診断が可能です。 また腹部超音波検査では、胆石の成分を推定することで、治療の方法が選択されることがあります。 胆嚢摘出術は、腹腔鏡下胆嚢摘出術と開腹胆嚢摘出術の2種類があります。 どちらの方法も、死亡率と合併症の発生率は同じのため、より身体に侵襲の少ない腹腔鏡下胆嚢摘出術を推奨する施設が多いでしょう。 胆嚢結石により胆嚢穿孔や内胆汁瘻などの症状があり、浮遊結石が直径15mm未満、X線で陰性、胆嚢の機能が正常の場合には、胆石溶解療法を行います。 また、単発の結石で直径が2cm以下、X線で陰性、胆嚢機能が正常の場合には、体外衝撃破胆石破砕療法（ESWL）を選択します。 前述のように、胆嚢結石を保有していても自覚症状が無いのことがあるため、経過観察を怠らないことがポイントです。 胆嚢壁の評価が困難で、胆嚢壁の肥厚がある場合や、胆石保有者が治療を希望する場合は、胆嚢摘出術が選択されます。 ただし、重症の場合は、急性胆管炎や高度の黄疸、膵炎や急性胆嚢炎を引き起こすがあるため、糖尿病や臓器移植をされた方や小児には、胆嚢摘出術は推奨されていないのが現状です。 重症の胆石で多い急性胆嚢炎は、90％以上が胆嚢内の胆石により胆嚢管が閉塞することで生じます。 急性胆嚢炎の初期では痛みをともない、細菌の感染の頻度が少ないことがありますが、進行にともない感染し悪化することで胆嚢壁の壊死が起こります。 ガス産生菌の感染によって胆嚢の壁や粘膜内にガスが形成され、適切な治療が行われない場合には穿孔をおこし腹膜炎となる可能性もあります。 急性の胆嚢炎を合併した場合には、早期に胆嚢摘出術を行い経皮経管胆道ドレナージや経皮経管胆嚢吸引穿刺法、内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージの治療を行っていきます。 コレステロール胆石では、体外衝撃破胆石破砕療法（ESWL）、経口溶解療法の治療を行うことがあります。 MR胆管膵管造影（MRCP）は、5mm以下の小結石で描出が難しいとされていますが、急性胆嚢炎での造影によって嵌頓結石を認めることもあります。 胆嚢内の胆汁のうっ滞や胆嚢管や胆嚢頸部の捻転、腫瘍などによる血流障害によって、急性無石胆嚢炎が生じることがあります。 胆汁のうっ滞は、重症の外傷や熱傷、脱水状態、胃切除の術後、長期臥床によって胆嚢収縮機能の低下が原因となります。 血流障害は、動脈硬化によるアテローム血栓、高脂血症による胆嚢の虚血などが原因とされています。 しかし実際には様々な要因があり、アレルギーによるものやA型肝炎ウイルス、EBVなどのウイルス感染、チフスなどの細菌感染、菌血症によって急性胆嚢炎を生じることがあります。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応 適応となる疾患として、胆嚢結石や急性胆嚢炎、胆嚢ポリープなどがあります。 腹腔鏡下胆嚢摘出術から、胆道の損傷や技術的な問題などによっては開腹胆嚢摘出術へ移行する場合もあります。 胆石の発作、胆嚢炎症状、黄疸など炎症や癒着の程度によっても開腹での胆嚢摘出術が選択されています。 胆嚢癌などの場合には、腹膜播種の合併症や癌の転移を避けるため開腹での胆嚢摘出術が適用となることもあります。 総胆管結石の合併や急性胆嚢炎を起こし胃切除の術後に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う場合には、手術時間が長くなることがあります。 しかし胃切除を行っていない場合と比較して、開腹手術への移行率や合併症の発生するリスクはほぼ変わらず、治療として腹腔鏡下胆嚢摘出術が選択されています。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の特徴 腹腔鏡下胆嚢摘出術は、胆嚢炎や胆石症、総胆管閉塞の疾患の治療に対して行われます。 手術侵襲が少なく、開腹術と比較して術後の疼痛が少ない傾向にあります。 蠕動運動の回復も早く入院の期間が短縮されるという特徴もあります。 ただし術野が限られるなかでの手術には、技術が必要とし予測しない臓器の損傷を起こす可能性もあります。 胆道や血管を傷つけた場合には重症化し、手術時間が長くなった場合には合併症を引き起こすこともあります。 手術時間の延長に関する要因として、胆嚢壁の肥厚や頸部結石嵌頓、CRP上昇の持続時間が挙げられます。 視野の確保をするために、腹部に炭酸ガスを送ります。 そのため腹腔に圧力がかかることによって心臓に戻る血液の量が減少し、心臓や肺などに負担がかかることがあります。 血液の流れが悪くなることで血栓を生じやすく深部静脈血栓症を発症する可能性も考えられます。 血栓が肺にとどき肺塞栓を発症した場合には死に至る場合もあるため、血栓予防のために弾性ストッキングを使用することもあります。 胆石患者さんの死因に、心血管疾患や糖尿病が多く見られています。 胆嚢摘出術を行うことによって心血管疾患を生じるリスクは低下し、糖尿病のリスクが高くなることがわかっています。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症 術後数日以内の合併症として、創部の感染や肝機能障害、胆管の損傷、肺炎などを起こすことがあります。 後出血は胆道損傷によって、胆嚢動脈や中肝静脈や肝動脈などからの出血が多くみられています。 これらの合併症は、炎症や癒着の程度、手術の技術的な操作が起因となって生じることがあります。 胆汁漏は、熱損傷によって生じた遅発性の穿孔、胆嚢管にかけたクリップによる不具合や逸脱によって胆汁の流出などが原因となります。 長期経過後におこりやすい合併症として腸閉塞があります。 気管内挿管による合併症として、誤嚥性の肺炎や気管支痙攣などを発症することもあります。 さらに高齢で基礎疾患をもつ患者さんは、心筋梗塞や脳梗塞、肺梗塞などを起こす可能性が高くなります。 術前と同様の症状が持続する場合には、胆嚢摘出症候群という新たな症状が出現することもあります。 長期の合併症として、腹腔内膿瘍や術中の胆管損傷による胆管狭窄、遺残胆管結石や結石再発などがあります。 さらに胆石の疾患に罹患していない人に比べて、心疾患や癌による死亡率が高い傾向にあるとされています。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の看護計画 腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける患者さんに対して、看護計画を立てるための参考になるように、観察項目とその内容や看護のポイントについてまとめてみました。 術前の観察項目として、黄疸の程度や肝臓の機能障害の有無などの程度を把握することが必要になります。 術後には、発熱や全身麻酔の影響によるイレウスの徴候、右季肋部痛、黄疸や出血傾向、縦隔気腫や皮下気腫の有無、脱水症状など全身状態の観察します。 さらに深部静脈血栓症とその予防として早期離床を促し、弾性ストッキングの使用を行うことも大切になります。 高齢の患者さんで術後の胆汁性の腹膜炎をおこした場合には、化膿性の腹膜炎と比較して全身症状や局所の症状が強く生じないため、発熱、脈拍、意識状態、尿量など十分な観察を行っていく必要があります。 食事は、嘔気や嘔吐、腸管麻痺の症状がなければ術後1～2日から開始になります。 胆汁の役割として脂肪を乳化する作用があり、胆嚢を摘出することによって胆汁の濃縮や貯留ができなくなります。 肝臓で作られた胆汁の分泌量を調整できないため、脂肪が吸収できない場合もあり脂肪便や下痢を起こすこともあります。 そのため胆嚢摘出後は、脂肪の多い食事は避けた方がいいとされています。 さらに胆嚢摘出後に腸管循環の回数が増加し、二次的に胆汁酸が増加することによって糞便中の水分が増加し下痢を起こすことがあります。 胆汁の胆管内貯留によって胆道の内圧が上昇した場合には、一時的に胆汁が胆嚢に貯留し内圧が上昇するのを抑える機能があります。 しかし胆嚢の切除によって、胆道の内圧が上昇しやすく痛みとして症状が現れることがあります。 手術の治療によってドレーンが挿入された場合には、排液は淡血性から漿液性になり、術後の経過とともに淡々血性と変化しますが、排液量が増加する場合には医師に報告することが必要になります。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の小児看護 小児の胆石症は成人と比較して、数が少ないという特徴があり食生活の変化が要因としてあげられています。 成人の場合と同様に小児においても腹腔鏡下胆嚢摘出術が選択されています。 診断においては、腹部単純X検査で石灰化像がみられ、超音波検査によって胆嚢内に結石が認められます。 ERCPでは膵管胆道合流異常が生じない場合もあります。 腹痛の症状を発症することで、腹腔鏡下胆嚢摘出術が選択されています。 基礎疾患として溶血性の貧血や胆汁のうっ滞、長期の高カロリー輸液、フロセマイドの投与などの身体の状況がある場合に、発症する確率が高いことがあります。 基礎疾患を発症しない胆嚢結石もあり、自然に消失せず胆嚢結石が縮小しない場合に腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応になる場合もあります。 小児の腹腔鏡下胆嚢摘出術であっても手術視野の確保を行うことが可能であり、小児外科領域においても適用されています。 その適用のメリットとして成人と同様、入院期間の短縮や痛みの軽減、創部の縮小や術後のイレウスなどがあり効果的な手術として選択されています。 おわりに.
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