慢性心不全・うっ血性心不全患者の看護計画
心不全の患者の看護過程 本記事の内容• そのため、既往歴を把握する必要がある。 症状の増悪は生活習慣に起因することが多く、患者を取り巻く環境が大きく影響している。 心不全を起こすと心機能は確実に低下し、再発を繰り返すたびにささらに低下していく。 これまでの入院回数、経過を把握し、個々の心機能の程度を把握していく。 食事、運動制限、内服を継続していく意義を患者が理解しているか、持続できるかを観察・評価していく。 自己管理能力が低い場合は原因を把握していく。 バイタルサイン、血行動態、呼吸状態など速やかに観察し、救命処置判断にをすることが重要となる。 重症度として基準となるのは、キリップ分類、フォレスター分類、NYHA心機能分類などが用いられる。 これらは、心拍数の増加、不整脈出現など、心臓に対する運動負荷と同様、悪影響を及ぼす。 そして、患者の不安感を増大させる。 右心不全では、体組織量への体液量過剰となり、浮腫、胸水など症状が出現する。 それに加え、胃、腸、肝臓のうっ血により、食欲不振、悪心・嘔吐などの消化器症状の出現や全身管理、薬物療法による食欲低下は抵抗力、回復力に影響し、体力低下を助長していしまう。 検査データは心機能の程度を知るために必要である。 急性増悪期は基礎疾患との鑑別を必要とし、血液検査、心電図検査、心臓超音波検査の結果を把握する。 全身への酸素供給状態を知る為に、動脈血ガス分析値を把握する。 また、心筋梗塞の合併症で発症してる時は、心房、心室、弁の動きを判定するため、心臓カテーテル検査が行われることがある。 中心静脈圧の上昇は、右心不全を示す為、随時測定する。 治療方針の決定・治療効果の判断も可能であり、患者の状態を客観的に観察・判断する要素として有効である。 心機能に負担のかかる労作は、異常な心拍反応を示す。 心機能が極度に低下している時は、安静が守られているか否かが予後に大きな影響を与える。 そのため、患者は生活行動の狭小化を余儀なくされるため、身体的・精神的に拘束感が増す傾向がある。 症状が改善されると、心機能の程度に応じた活動が出来るようになる。 睡眠、食事、清潔、排泄、などの心負荷を増大させるADLが心臓に与える負荷を把握し、労作が心機能に負担とならないように、心機能の程度に応じた活動が出来るように援助する。 肺うっ血が改善しないと治癒しにくい。 さらに呼吸困難も強まる為、発熱があると酸素消費量の増加、咳嗽による消費エネルギーの増加をきたし、心負荷を増す。 また、尿量減少、膀胱留置カテーテル、入浴制限などにより、尿路感染症のリスクが高まる。 さらには下肢の浮腫、安静保持による下肢の循環不全、肺静脈うっ滞や 利尿薬の使用による血液の濃縮などにより、下肢の血栓性静脈炎を起こすリスクも増大する。 急性増悪の原因が疾患の認識不足によるものであれば、再発の危険性が予測される。 したがって疾患に対する患者の認識の程度を把握する。 飲食の制限は日常の大きなストレスになるため、守れるように支援する。 しかし、確実な内服、塩分・水分性k減などは自己管理が難しい。 特に患者が高齢者であればその傾向は強くなる協力者もまた高齢者であることも少なくない。 管理に協力してくれる家族の有無と患者・家族の認識、自己管理能力を観察・評価し、自宅で実践可能な方法を指導していく必要がある。 また、急性期には呼吸困難を呈する。 緊急の処置・治療がされることにから家族は不安に陥りやすいため、家族の不安を把握する。 心不全患者は症状が改善しても治療が継続される。 心機能の程度に合った生活環境が整備されているか、支援可能な家族であるか。 疾患の理解度どうかなどを判断していく。 主な看護診断と患者の目標 成果目標 ＃A 知識不足に関連した非効果的自己管理 患者の目標 成果目標 ・自己の健康管理状態を把握することが出来、指示された薬物療法、食事療法が実施することが出来る。 ＃B 心筋収縮性に関連した心拍出量減少 患者の目標 成果目標 ・十分な心拍出量を維持することが出来る ＃C 酸素の供給／需要のアンバランスに関連した活動耐性低下 患者の目標 成果目標 ・労作時に異常な心拍反応を示さない。 ＃D 膀胱留置カテーテルの長期留置に関連した感染リスク問題 患者の目標 成果目標 ・尿路感染を起こさない ・身体の清潔を保つことが出来る 心不全患者に対する看護計画 具体策 ＃A 知識不足に関連した非効果的自己管理 患者の目標 成果目標 ・自己の健康管理状態を把握することが出来、指示された薬物療法、食事療法が実施することが出来る。 特に高齢者は疾患・治療に対する理解度、日常生活上の健康管理の意欲を把握し、患者のレベルに併せた指導内容、方法に変更していく。 そのため、学習意欲や自己管理意欲が低下する。 家族の協力度や支援能力を把握して援助していく。 根拠 努力を認めることは、自己管理をしていく自信、意欲へとつながる。 根拠 長期間続く療養生活では、様々なストレスや不安が出現する。 上記の通り、これらは闘病意欲の低下につながりやすい。 ＃A に対する教育計画 EP １ 疾患の原因、病態、症状、予後についての説明 補足 説明の目的は、「疾患に対する認識を高め、自己管理に関心を持たせること」である。 ２ 心不全を悪化させる因子、悪化の兆候についての説明 補足 病識の程度、理解力、正確に合わせた説明や表現方法を工夫する。 根拠 疾患、症状について正しい理解を得ることで、不安は軽減し、回復意欲を高めることが出来る。 ３ 指示された生活制限、薬物療、食事療法の目的や必要性と生涯継続することの重要性についての指導 根拠 指示された生活制限や治療が患者にとって価値がある事を認識する子tが出来れば、自己管理への意欲を高めることが出来る。 指示された行動制限の範囲内で活動をする。 活動範囲を拡大する時には、徐々に拡大していく。 ＃ B心筋収縮性に関連した心拍出量減少 患者の目標 成果目標 ・十分な心拍出量を維持することが出来る ＃B に関する観察計画 OP １ 発症にいたるまでの経過 補足 心機能の評価と悪化要因を発見する。 ２ 自覚症状の有無・程度 補足 苦痛の程度を知り、緩和に努める。 理由は、心不全はほとんどの場合、緊急入院になり、呼吸困難による身体的苦痛が強い。 そのため頻回のチェックが必要となる。 理由として、心機能の状態によっては厳しい制限が必要になるためである。 ８ 体重測定 補足・根拠 毎朝同一条件で体重測定を行う。 右心不全が進行すると全身に浮腫が出現し、体重が増加する。 ９ 検査データ 補足 基礎疾患の状態、心不全の程度を把握し、悪化の早期発見および経過を観察する。 １０ 食事摂取量 補足 消化器症状および薬物療法の影響を観察する。 食事の量・質ともに十分に摂取することで、体力保持をすることが出来る。 １１ 衰弱の有無、活気・活力の状態 補足 体力が低下していないか観察する。 １２ 睡眠状態 補足 苦痛、不安、精神的ストレスとの関係を観察する。 睡眠不足は回復力の低下につながる。 １３ 二次的感染、障害の兆候の有無と程度 根拠 肺うっ血により、肺炎、気管支炎、膀胱留置カテーテル留置による尿路感染症などを生じやすい状況にある。 １４ 薬剤の副作用兆候の有無と程度 補足 ジギタリス投与時は中毒症状 不整脈、悪心・嘔吐、下痢、精神的混乱 に注意する。 労作にともなうケアは休憩時間を確保しながら実施していく。 安静は心臓仕事量を軽減し、心拍出量の維持、酸素消費量の減少・利尿につながり、重症心不全の場合、予後に悪影響を与える。 起坐位をとることで、心臓、肺に戻る血流量を減少させ、肺うっ血を軽減することが出来る。 また、重力により横隔膜も下がるため、呼吸困難感の軽減も図ることが出来る。 体位を変えることにより、苦痛の緩和、肺うっ血状態の軽減を図る。 血圧が上昇すると心臓の負荷が増えるため心不全悪化につながる。 ７ 水分・塩分制限の確実な施行 根拠 腎血流量の低下により、水分・塩分の排泄障害をきたすため、心臓の負担軽減のために行われる。 ８ 酸素療法の確実な施行 補足・根拠 肺うっ血のため、有効な呼吸面積の減少、換気・拡散障害が生じ、呼吸困難が出現する。 そのため、少ない心拍出量で血中酸素濃度を高め、各組織に酸素を供給する必要がある。 マスク、ナザールチューブが適切に装着されているかを確認する。 これらは下肢の筋力低下予防の効果があり、リハビリテーションとしても有用である。 浮腫の強い場合は、浮腫の軽減にも有効である。 弾性ストッキングを強く締めすぎると循環・神経障害や褥瘡が生じるので注意する。 便秘は努責により、心負担を増大するので、予防に努める。 根拠 抵抗力の低下に加え、発汗、床上排泄など感染を起こす要因が多い。 補足 床上出現時は躊躇せず知らせる必要があり、どんなことでも伝えるように説明する。 根拠 症状が軽微な場合、患者が医療者に伝えるか迷う場合が多い。 gogo-chisei.
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