オンライン診療 管理料。 令和2年度診療報酬改定（2020） 精神科オンライン在宅管理料

(新設)オンライン診療料とオンライン医学管理料

遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して、患者の診察及び診断を行い診断結果を伝達する等の診療行為を、リアルタイムで行う行為 とされています。 医師法第20条は無診察診療を禁じているので、従来、オンライン診療は 「禁止」と解されてきました。 医師法第20条 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。 但し、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。 しかし近年はスマホが普及したことや、医師不足を解消する手段として、 自由診療は報酬の設定も自由ですね そして、保険診療における診療報酬は、• オンライン診療料• 個別の医学管理料 の２つに分類されます。 オンライン診療料の診療報酬は、 71点です。 A003 オンライン診療料（月1回） 71点 個別の医学管理料は10種類ほどありますが、診療報酬はすべて 100点となっています。 オンライン診療料 71点• 処方箋料 68点• 特定疾患療養管理料｟情報通信機器を用いた場合｠100点 で、 合計239点となります。 ちなみに対面診療で同じように診察すると、• 再診料 73点• 明細書発行体制等加算 1点• 外来管理加算 52点• 特定疾患療養管理料 225点• 処方箋料 68点 と、 合計419点算出できます。 この研修以外にも、ガイドラインの規定により受講しなければならない研修があります ３. の計算式の分母は、再診料、外来診療料、在宅患者訪問診療料、オンライン診療料の合計です。 主要な変更点は、 初診患者、対象疾患、対象エリアの３点です。 最初の10ページくらいは、読み飛ばしてもいいかも… 目次 I オンライン診療を取り巻く環境 II 本指針の関連法令等 III 本指針に用いられる用語の定義と本指針の対象 1 用語の定義 2 本指針の対象 IV オンライン診療の実施に当たっての基本理念 V 指針の具体的適用 １．オンライン診療の提供に関する事項 1 医師－患者関係／患者合意 2 適用対象 3 診療計画 4 本人確認 5 薬剤処方・管理 6 診察方法 ２．オンライン診療の提供体制に関する事項 1 医師の所在 2 患者の所在 3 患者が看護師等といる場合のオンライン診療 4 患者が医師といる場合のオンライン診療 5 通信環境（情報セキュリティ・プライバシー・利用端末） ３．その他オンライン診療に関連する事項 1 医師教育 ／患者教育 2 質評価／フィードバック 3 エビデンスの蓄積 1. （3） 診療計画とは、診療内容や診察時間、急変時の対応方針などを記載し、２年間保存しておくものです。 （1）医師教育では、厚生労働省が指定する研修を受講しなければならないとされています。 新型コロナウイルス感染症の流行です 厚生労働省は感染拡大を防止するため、2020年4月10日に事務連絡を出し、オンライン診療と電話診療に関する特例を提示しました。 事務連絡の内容をざっくり言うと、オンライン診療は時限的に、ポジティブリスト（原則禁止）からネガティブリスト（原則自由）に移行したと言えるでしょう。 先ほどの 初診患者、対象疾患、対象エリアの３点を見ても、こんなに変わってきます。 2020年診療報酬改定 2020年4月10日事務連絡 初診患者 初診から同じ医師による連続3ヶ月の対面診療後でないとオンライン診療が開始できない 初診でも臨時的に認める 対象疾患 特定疾患療養管理料等10項目に加え、 慢性頭痛患者、在宅自己注射指導管理料を算定する糖尿病、肝疾患（慢性に限る）、慢性ウイルス肝炎患者が追加 限定なし 対象エリア 疑義解釈「目安としておおむね30分以内に通院や訪問が可能な患者を想定」 限定なし また、オンライン診療は診療報酬が少ないのがネックでしたが、コロナ対応では臨時的な診療報酬も付けられました。 初診料は 214点が算定できます。 A000 注2 初診料（他の医療機関からの紹介割合が低い病院） 214点 A000の注2は「病院」に対する点数ですが、特例として診療所も算定可能です。 医学管理料は 147点となりました。 B000-2 特定疾患療養管理料（許可病床数が100床未満の病院） 147点 こちらも診療所で算定ができます。 算定例としては、• 初診料 214点• 処方箋料 68点• 管理料 147点 で 429点。

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保険診療上の【オンライン診療料】、実施指針よりも厳格に運用―疑義解釈1【2018年度診療報酬改定】（3）

70点 注 １ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、継続的に対面による診察を行っている患者であって、別に厚生労働大臣が定めるものに対して、情報通信機器を用いた診察を行った場合に、患者１人につき月１回に限り算定する。 ただし、連続する３月は算定できない。 通知 １ オンライン診療料は、対面診療の原則のもとで、対面診療と、リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（ビデオ通話）が可能な情報通信機器を活用した診察（以下「オンライン診察」という。 ）を組み合わせた診療計画を作成し、当該計画に基づいて計画的なオンライン診察を行った場合に、患者１人につき月１回に限り算定できる。 なお、当該診療計画に基づかない他の傷病に対する診察は、対面診療で行うことが原則であり、オンライン診療料は算定できない。 ２ オンライン診察は、 １ の計画に基づき、対面診療とオンライン診察を組み合わせた医学管理のもとで実施されるものであり、連続する３月の間に対面診療が１度も行われない場合は、算定することはできない。 ただし、対面診療とオンライン診察を同月に行った場合は、オンライン診療料は算定できない。 ３ オンライン診療料が算定可能な患者は、区分番号「Ｂ０００」特定疾患療養管理料、「Ｂ００１」の「５」小児科療養指導料、「Ｂ００１」の「６」てんかん指導料、「Ｂ００１」の「７」難病外来指導管理料、「Ｂ００１」の「27」糖尿病透析予防指導管理料、「Ｂ００１－２－９」地域包括診療料、「Ｂ００１－２－１０」認知症地域包括診療料、「Ｂ００１－３」生活習慣病管理料、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は「Ｉ０１６」精神科在宅患者支援管理料（以下「オンライン診療料対象管理料等」という。 ）の算定対象となる患者で、オンライン診療料対象管理料等を初めて算定した月から６月以上経過し、かつ当該管理料等を初めて算定した月から６月の間、オンライン診察を行う医師と同一の医師により、毎月対面診療を行っている患者に限る。 ただし、オンライン診療料対象管理料等を初めて算定した月から６月以上経過している場合は、直近12 月以内に６回以上、同一医師と対面診療を行っていればよい。 ４ 患者の同意を得た上で、対面による診療とオンライン診察を組み合わせた診療計画（対面による診療の間隔は３月以内のものに限る。 ）を作成する。 また、当該計画の中には、患者の急変時における対応等も記載する。 ５ 当該計画に沿った計画的なオンライン診察を行った際には、当該診察の内容、診察を行った日、診察時間等の要点を診療録に記載すること。 ６ オンライン診察を行う医師は、オンライン診療料対象管理料等を算定する際に診療を行う医師と同一のものに限る。 ７ オンライン診察を行う際には、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う。 ８ オンライン診察は、当該保険医療機関内において行う。 ９ オンライン診療料を算定した同一月に、第２章第１部の各区分（通則は除く。 ）に規定する医学管理等は算定できない。 10 オンライン診察時に、投薬の必要性を認めた場合は、区分番号「Ｆ１００」処方料又は区分番号「Ｆ４００」処方箋料を別に算定できる。 11 当該診察を行う際には、予約に基づく診察による特別の料金の徴収はできない。 12 当該診察を行う際の情報通信機器の運用に要する費用については、療養の給付と直接関係ないサービス等の費用として別途徴収できる。 13 オンライン診療料を算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に、該当するオンライン診療料対象管理料等の名称及び算定を開始した年月を記載すること。

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【オンライン診療】禁煙治療2～4回目をテレビ電話で可能に

メディカルサポネット 編集部からのコメント 普及が進まない状況が続いていたオンライン診療ですが、2020年度診療報酬改定でオンライン診療が開始できるまでの期間短縮などの見直しが行われました。 さらに、新型コロナウイルス感染症拡大によるニーズの高まりを受け、厚生労働省はオンライン診療について臨時的・特例的取り扱いを認めることを決めました。 オンライン診療を巡る最新トピックを紹介しています。 外来・入院・在宅に続く医療提供の一形態として2018年度診療報酬改定で保険導入された「オンライン診療」。 通常の外来診療に比べ低い点数や厳格な算定要件がネックとなり、普及が進まない状況が続いていたが、2020年度改定で対象疾患の拡大やオンライン診療を開始できるまでの期間短縮などの見直しが行われ、さらに、新型コロナウイルス感染拡大によるニーズの高まりを受け、厚生労働省はオンライン診療について臨時的・特例的取り扱いを認めることを決めた。 20年度改定の要件緩和や新型コロナウイルスの影響による社会の意識変化で普及はどこまで進むのか。 オンライン診療を巡る最新トピックをまとめた。 この大方針は概ね、正しい。 急激な、指数関数的感染拡大が起きてしまうと中国・武漢のように万単位の患者が発生し、たくさんの死亡者が出る。 韓国もこれで苦しんだ。 本稿執筆時点ではイタリア、フランス、スペインといったヨーロッパ諸国で同じことが起き、米国ではニューヨークが同じように苦しんでいる。 急激な患者の拡大は医療を圧迫し、医療者を疲弊させ、医療リソースは枯渇する。 それは結局患者のアウトカムにもネガティブに作用する。 20年度診療報酬改定におけるオンライン診療関連の主な見直しは3点（表A）。 1つ目は、オンライン診療を開始するまでに必要な対面診療の期間が、3カ月短縮されたことだ。 2つ目は、通院が必要な慢性頭痛を対象疾患に追加した点。 「特定疾患療養管理料」などを算定する糖尿病や高血圧症などの患者に加え、片頭痛や緊張型頭痛、群発頭痛、三叉神経・自律神経性頭痛など痛みにより日常生活に支障をきたす慢性頭痛も保険適用となる。 これにより現役世代にもオンライン診療の利用が普及する可能性が出てきた。 慢性頭痛への対象拡大を巡っては、日本頭痛学会が、慢性頭痛の治療におけるオンライン診療と対面診療のランダム化比較試験の結果などから両者の有効性や安全性は同等程度、という見方を示している。 このほか、「在宅自己注射指導管理料」を算定する糖尿病や慢性肝疾患、慢性ウイルス肝炎患者も対象に追加された。 オンライン診療サービス「curon（クロン）」を提供する（株）MICINの代表取締役CEOで医師の原聖吾氏は、対象疾患の拡大や30分ルールの撤廃などにより、医療機関のオンライン診療導入へのハードルが下がるとの見方を示している。 診療報酬点数は据え置き オンライン診療に関する主な診療報酬は、「オンライン診療料」（71点）と「オンライン医学管理料」から移行した「特定疾患療養管理料（情報通信機器を用いた場合）」（100点）、「オンライン在宅管理料」「精神科オンライン在宅管理料」（各100点）の4つ（表B）。 診療報酬の算定例は、外来が419点（再診料73点、明細書発行体制等加算1点、外来管理加算52点、特定疾患療養管理料225点、処方箋料68点）であるのに対し、オンライン診療の場合は239点（オンライン診療料71点、処方箋料68点、特定疾患療養管理料｟情報通信機器を用いた場合｠100点）と約4割低い。 採算性が導入の進まない要因の1つとされているが、各点数は20年度改定でも据え置かれた。 小誌で「町医者で行こう！！」を連載する長尾和宏氏（長尾クリニック院長）は、3月21日号の同連載で「新型感染症には遠隔診療（オンライン診療）の出番であることは誰の目にも明らかだ」とオンライン診療の有用性を評価した上で、点数について「窓口負担が安すぎる」と問題視している。 外来や在宅に比べ窓口負担が軽いことから、必要以上にオンライン診療での受診継続を希望する患者が増えたり、外来や在宅で医療費を巡るトラブルに発展したりする可能性があると懸念している。 新型コロナの影響で問い合わせが急増 こうした状況の中、新型コロナウイルス感染拡大を受け、医療機関での2次感染を防ぐなどの観点から、厚労省から臨時的・特例的にオンライン診療の対象範囲を拡大する方針が示された。 2月28日の事務連絡では、定期的に通院する慢性疾患の患者に対し、医師が普段処方している医薬品の処方箋発行と薬剤師による遠隔服薬指導の実施を認め、3月19日には、患者の症状が変化した場合に別の医薬品の処方も可能とした。 感染リスクが高まる中で、オンライン診療は慢性疾患の患者や軽症患者に対する有用なツールとなりうることから、現在、オンライン診療サービス提供事業者への問い合わせは急増しているという。 3月31日に開催された経済財政諮問会議では、加藤勝信厚労相がオンライン診療を新型コロナウイルス患者の初診についても認める可能性に言及した。 オンライン診療を通常の外来診療と比較するのではなく、外来を補完する機能を持つ新たな医療インフラとして、広く整備していく必要があるのではないか。 原：オンライン診療サービス提供事業者の公表する契約医療機関数等から推算すると、オンライン診療システムを導入している医療機関は4000施設程度になります。 一方、中央社会保険医療協議会総会の資料によると、2019年3月時点での「オンライン診療料」の算定回数は月100件程度にとどまっており、オンライン診療に一定の関心を持つ医療機関はあるものの、特に保険診療におけるオンライン診療の活用はまだ十分に進んでいない状況にあると言えるでしょう。 実際に、当社が運営するcuron（クロン）は、初期・月額費用が無料のサービスということもあり、導入医療機関数は1800施設（2020年3月時点）まで増加しています。 しかし、保険診療による利用は自費診療に比べ少ない状況にあります。 原：20年度診療報酬改定において、オンライン診療関連の要件緩和は前進したと捉えています。 30分以内の緊急対応という施設基準が削除されたことやオンライン診療を開始できるタイミングが「該当管理料算定時から6カ月後」から「3カ月後」に前倒しされたことで、医療機関にとってはオンライン診療導入に対するハードルが下がると思います。 医学管理料についてもオンライン診療時の算定が可能となり、医療機関の管理等の負担軽減につながる効果が期待できます。 原：今般の新型コロナウイルス感染症の流行によって、オンライン診療の活用を検討する医療機関が日を追うごとに増えています。 当社でも2月28日の事務連絡を受け、新型コロナウイルス感染症に関する特設サイト設置（患者向け・医師向け）、医療機関から薬局への処方箋FAX共有機能の超短期開発といった対応を実施しました。 その結果、医療機関からの問い合わせは昨年12月比で約5倍、保険診療でのオンライン診療実施回数は約2. 5倍にそれぞれ増えています。 原：本格的な普及に向けてはさらなる要件緩和が必要です。 具体的には、オンライン診療の対象疾患を医師の裁量で判断できるようにすること、管理料を対面と同等水準で評価することなどが必要になります。 当社としても、オンライン診療を開始する医療機関が少ない負担で導入できるよう支援させていただきながら、さらなる普及に向けてオンライン診療を活用したエビデンスの蓄積を推進していきたいと考えています。

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