腎 前 性 急性 腎 不全。 腎前性腎不全と腎性腎不全の鑑別

feun・腎不全

急性腎不全はこんな病気 何らかの原因によって腎臓の機能が急激に 1日以内から数週間のうちに 低下し、その結果、体液の量を一定に維持できなくなった状態です。 腎臓には本来、血液中の老廃物や余分な水分を尿という形で体外に排泄するはたらきがあります。 近年は手術や重症の感染症によって、全身の様々な臓器が障害を受ける多臓器不全の一部として発症することが多くなっています。 症状としては、尿量の減少あるいは無尿、血尿、褐色調の尿、吐き気、食欲不振、全身倦怠感、意欲減退、痙攣 けいれん などがあります。 医療機関で採血した結果、急性腎不全と診断される場合もあります。 原因は様々ですが、大きく3つに分類され 表1参照 、この分類は治療法にも深く関連しています。 出血、下痢、多量発汗、嘔吐、熱傷などによる循環血液量の減少• 、心筋炎、などによる心臓のポンプ作用の低下• 急性糸球体腎炎、急性間質性腎炎などの腎臓自体を侵す病気• 薬物、造影剤、毒物などの有害物質• 、腫瘍、などによる通過障害で、腎臓が拡張した水腎症• による排尿障害 急性腎不全の治療法 適切な治療を行って腎臓の機能を悪化させた原因を取り除くことができれば、回復する可能性があります。 多くの場合、入院して治療を受ける必要があります。 原因に対する治療を第一に行い、腎機能が回復するまで、腎不全によって破綻した体内の内部環境を維持することが重要です。 また、腎機能障害が高度の場合には、血液浄化療法 人工透析 を実施しながら、原因に対する治療を行います。 原因の除去が治療の中心ですが、効果が出るまでの間は、腎不全の管理が特に重要です。 体液量の評価を十分に行ったうえで、栄養管理に努め、食事療法や補助的な薬物療法を併用します。 乏尿 尿の出が悪くなること が続いたり、による症状がみられる場合には、透析を開始します。 透析が必要になるのは腎臓が機能を回復するまでの一定期間だけのこともあり、通常は数日から数週間で回復します。 早期発見のポイント 高齢の方は、気づかないうちに急性腎不全が発症している可能性があります。 原因が「医学解説」で述べた「腎前性」の場合は血圧の低下がみられるため、突然低くなったりしたときは注意が必要です。 毎日の血圧測定が早期発見に役立ちます。 大量に汗をかいたり、発熱や下痢などの体調不良で水分が失われ、体内に必要な水分量と塩分量がなくなる脱水症も原因になります。 自覚症状としては、口の渇きや体のだるさ、立ちくらみなどを訴えることが多いです。 脱水の程度は体重測定によって判断できます。 たとえば食欲低下や下痢で体重が1日で2kg以上減少していれば、脱水症の可能性があります。 また、高血圧で降圧薬を服用している方 特に高齢者 の場合、夏場の急激な血圧低下にも注意しましょう。 急性腎不全の場合、浮腫 むくみ はあまり起きず、むしろ前述したような脱水状態になっていることの方が多いといえます。 その他、尿量減少、食欲低下、全身倦怠感などが特徴です。 血液検査では、血清尿素窒素 BUN 、血清クレアチニン、カリウムが高値を示します。 超音波検査やCT検査では、腎臓のサイズが正常～やや腫大していることがあります。 しかし、患者さん自身が、電解質異常や腎機能の指標として用いられる血清クレアチニン値の上昇に早期に気づくことは困難です。 そのため、体調不良で病院を受診したときには、すでに重症の状態に陥っているケースも多くみられます。 一方で、入院中、特に心臓手術や多発外傷、循環不全、重症熱傷、などでICU 集中治療室 に入室している患者さんは、全身状態の悪化に伴い、急性腎不全を発症することがあります。 ICUの患者さんは常に医師や看護師による管理が行き届いているので、たとえ急性腎不全が起こった場合も早い段階で軽度の異常に気づいて処置できます。 ただし、ICUの患者さんはわずかな体調の変化も全身状態に影響を及ぼすため、軽度の腎障害であっても、より重篤な病態に陥ってしまうこともあります。 医薬品の使用で発症することもあるため、解熱鎮痛薬 非ステロイド性抗炎症薬 を服用している方、アミノグリコシド系抗生物質や抗がん剤 シスプラチン等の白金製剤 の投与を受けたり、造影剤検査 ヨード造影剤 を行った方は、早期発見という観点からも、定期的な血液検査・尿検査を積極的に受けることが推奨されています。 予防の基礎知識 軽い急性腎障害も、繰り返すことでどんどん状態が悪くなり、やがて慢性腎臓病に陥ることがあります。 場合によっては人工透析が必要になることもあるので、早期発見、適切な治療はもちろん、予防することも極めて大切です。 高齢の方は、「早期発見のポイント」でも述べたように、脱水症状や過度な血圧低下などが急性腎不全の原因になります。 こまめに水分補給を行うこと、体重測定をすることで早めに脱水に気づけるようにしましょう。 降圧薬を内服している方は、毎日血圧を測定することをおすすめしています。 通常の血圧と比較して極端に低くなっている場合、あるいは最高血圧が100以下に下がっているときなどは、服用を一旦中断して主治医に相談してください。 普段から鎮痛薬を飲み過ぎないことも、日常生活の注意点として重要です。 造影剤誘発性の急性腎不全の予防法としては、検査前後の生理食塩水による輸液療法が有効であることが明らかになっています。 急性腎不全は腎臓の機能が悪い人ほど起こりやすいといわれているので、健診結果などで、自分の腎機能の数値 クレアチニンとeGFR をチェックしておきましょう。

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急性腎不全（腎前性・腎性・腎後性）

急性腎不全とは「数時間から数日の経過で腎機能の急激な低下を来たし、急速に体液恒常性維持が困難となった結果、高窒素血症、溢水、高Ｋ血症、代謝性アシドーシスが発生した状態」である。 統一された定義はないが 次の いずれかに該当 するものと考える。 血清Cr値が2. 0～2. 基礎に腎障害がある場合、血清Cr値50％以上の上昇。 血清Cr値が1日あたり0. しかし、以上の基準を満たさないわずかな腎機能低下が生命予後に影響し早期介入が必要であるという認識が高まってきた。 そのため糸球体濾過量の低下、または尿量減少のいずれかのみで早期の腎障害を発見できる診断基準が作成された。 これは従来の急性腎不全と比較し、より広く早期の腎障害を捉えることから急性腎障害（Acute Kidney Injury:AKI）と呼ばれる。 AKIは以下に定義される。 「急激（48時間以内）に腎機能が低下（血清Cr値0. 5倍以上に上昇）または尿量0. 但し尿量のみで診断する場合は体液量が適切であることを前提とする」• この定義は集中治療中に発生する急性腎障害の早期発見の観点から作成されてきた経緯がある。 そのため従来の急性腎不全より広義の腎障害を含む反面、従来は急性腎不全として扱われてきた疾患の一部で除外されたものもある。 「48時間で判定」することにより、これよりやや緩徐の上昇する間質性腎炎や急速進行性糸球体腎炎が除外される。 従って必ずしも AKI＞急性腎不全ではないことには注意する。 腎後性腎不全・腎前性腎不全・腎性腎不全の鑑別を行う。 腎後性腎不全は泌尿器科疾患（尿路結石や前立腺肥大など）の疾患の既往、突然の無尿などで疑い、超音波検査で診断は容易。 一方腎前性と腎性の区別は超音波で必ずしも明確でない。 腎前性は脱水や低血圧につながる状況（嘔吐、下痢、発熱など）や脱水（細胞外液量減少）の身体所見が大事である。 腎性は動脈硬化性疾患の有無（コレステロール塞栓、正常血圧性虚血性AKI）、腎毒性をもつ薬剤の曝露歴が大事である。 正常血圧性虚血性AKI（Normotensive Ischemic AKI: N Engl J Med 2007; 357:797-805）は血圧低下が軽いにも関わらず、急速にGFRが低下しAKIを生じる病態で輸入細動脈の拡張不全または輸出細動脈の拡張による腎潅流不全が原因である。 動脈硬化、CKDの存在、重症感染症、造影剤、NSAIDs投与などがリスクになる。 発生する場所により頻度が違うことも参考になる。 院外では腎前性が70％と圧倒的に多い。 腎後性20％、腎性10％である。 院内発生のAKIでは急性尿細管壊死（ATN： Acute Tubular Necrosis）が多い。 ICU以外の院内では腎性が55％（ATN40％）、腎前性30％腎後性15％である。 AKIでは乏尿であることが多いが尿所見は鑑別に最も大事である。 腎性腎不全では尿蛋白、潜血、円柱など多彩な尿所見が認められる。 ナトリウム排泄率（FENa）は利尿薬で強制的に高値となるため、利尿薬の影響を受けない尿素窒素排泄率（FEUN）を指標とする。 腎後性腎不全• 尿路閉塞を意味する。 腎結石症、凝血塊、後腹膜疾患（後腹膜線維症など）、癌腫（子宮頚癌が多い）による尿管閉塞、膀胱閉塞（結石、前立腺肥大、神経性／薬剤性の機能的膀胱閉塞、包茎、尿道閉塞などが原因となる。 腎前性腎不全• 腎循環不全は血圧が正常範囲のわずかな低下でも起こりうるため、この病態の認識が無いと腎前性腎不全を放置した結果急性尿細管壊死を引き起こす可能性がでてくる。 腎性腎不全• 腎性腎不全は腎実質のどの部分に障害が及ぶかで分類できる。 脈管系では動脈（心臓や動脈瘤などからの塞栓による腎動脈閉塞、腎動脈解離、大中レベルの動脈の血管炎）、細動脈（コレステロール塞栓、血管炎、強皮症腎、悪性高血圧、敗血症性塞栓症）、腎静脈（塞栓症、圧迫）が原因となる。 動脈の突然の閉塞によるものは側腹部痛、腹痛、血尿、発熱、血尿、組織崩壊による血清LDH上昇がみられる。 尿細管病変では急性尿細管壊死（虚血性、腎毒性物質：造影剤、抗菌薬、化学療法薬、シクロスポリン、有機溶媒、アセトアミノフェン、横紋筋融解症、溶血、尿酸、シュウ酸塩）色素沈着性腎症（ヘモグロビン、ミオグロビン）、結晶沈着（薬剤性、尿酸）、骨髄腫腎、浸透圧性腎症（デキストラン、マンニトール、免疫グロブリン、ショ糖）が原因となる。 運動後急性腎不全（ALPE：Acute renal failure with severe Loin pain and Patchy renal ischemia after anaerobic Exercise）という疾患概念が報告されている。 （日内会誌2010;99:970）若年者の無酸素運動後1～48時間に背部痛を伴う急性腎不全が生じる。 CK／ミオグロビンは正常～軽度上昇に止まり、尿色正常の非乏尿性腎不全であるため見過ごされることもある。 多くは14日以内に回復するが、尿管結石、腰痛症と誤診され疼痛に対してNSAIDｓを使うと、腎不全が悪化するため注意が必要。 腎性低尿酸血症が背景にあることが多い。 しばしば再発を繰り返す。 原疾患に関わらず最初に対処すべきは、 重篤な尿毒症、高カリウム血症、心不全、代謝性アシドーシスなどの合併症である。 腎毒性のある薬剤投与を中止し、補液ルートの確保、血行動態（血圧／尿量／中心静脈圧／SpO2）のモニタリングを行う。 合併症が重篤な場合には緊急の血液透析を検討するが、血液透析の準備には最低でも1～2時間は必要になるのでまずは保存的治療が優先される。 重篤な代謝性アシドーシスは腎不全以外の原因（組織低酸素による乳酸アシドーシスなど）も合併していることも多くこちらの対処が優先されるが、対症療法としてはpH7. 2を目標にした重炭酸投与が行われる。 Na負荷に注意し循環血液量増加が問題になるなら利尿薬投与や血液透析も検討する。 以後動脈血pHとHCO3-をモニターしながら更に半量ずつ補充。 ただし、利尿が期待できない場合はナトリウム負荷になるため、透析療法を考慮。 高K血症はアシドーシスの補正と共に改善することが多い。 心不全を含めた乏尿患者ではまず循環血液量と血圧の維持を優先する。 中心静脈圧（CVP）8～12mmHgに達するまでは等張液輸液（低Alb血症が合併しているときアルブミン製剤の併用も可能）を行う。 これに低血圧（収縮期圧＜90～100mmHgまたは平均動脈圧＜65mmHg）を合併しているときはdopamineやdobutamineまたはnorepinephrineを用いて昇圧する。 Dopamineは昇圧や尿量確保には有効であるが、以前言われていた少量dopamine投与の腎保護作用は否定された。 Norepinephrineは敗血症性ショックでは昇圧と腎機能回復に有効である。 目標血圧は利尿を参考にするが腎局所の潅流不全（前述のNormotensive ischemic AKI）の可能性がある場合は平均血圧100mmHg以上が必要かもしれない。 循環血液量と血圧が維持されている場合はfurosemide100mg～200mgのボーラス投与を行う。 少量からの漸増は時間がかかるだけでメリットがない。 これで尿量が確保できなければ利尿薬に反応しないと判断し血液透析等を検討する。 反応するなら持続投与も検討する。 利尿薬投与で腎保護や透析回避の証拠はないとされるが、禁忌であるとの証拠も乏しい。 AKIではさまざまな輸液や栄養投与を行わなければならないため輸液過剰になりやすいので利尿薬で乏尿が回避されれば輸液が容易になり、心不全による透析導入も遅らせることも期待できるため試みる意義はある。 利尿薬に反応が見られないときは輸液は極力絞り回復を待つ以外に方法はない。 尿毒症で痙攣、意識障害（無関心、記銘力低下、集中力低下）等の中枢神経症状、心外膜炎が見られるときは緊急透析の適応となる。 薬剤性脳症の可能性も考慮する。 治療は血液透析を1回1時間、1日3回など短時間頻回に行う。 薬剤性脳症は投与された薬剤の排泄遅延、腎不全による薬剤の蛋白結合率低下により起こりやすくなる。 肝排泄型の薬剤でも本症を起こし得る。 治療は原因薬剤の中止で中止後３６時間以内に改善がなければ透析を行う。 栄養療法も大切であり十分な栄養投与を行う。 8～1. 0～1. 高K血症や溢水傾向がみられればK・水分制限の食事にする。 出血性胃炎／胃潰瘍の合併頻度が高いためH2ブロッカー、粘膜保護薬などの予防投与を考慮する。 貧血は血行動態に悪影響を与えるので積極的に治療する。 １日２単位を限度に１単位１時間以上かけてゆっくり行う（透析を行うときはこの限りではない）。 溢水のあるときは希釈による影響を考慮する。 血液透析の適応を要約すると以下のようになる。 尿毒症性脳症のあるとき。 利尿薬に反応せず除水が必要なとき（溢水状態の持続・心不全・肺水腫）。 電解質の補正が困難の時（Ｋ＞６ｍＥｑが持続）。 アシド－シスが持続、進行するとき（ＢＥ＜－１０）。 発症後７２時間を経過しても、利尿がつかないとき。 肝不全の合併のあるとき。 慢性腎不全を基礎にして発症し代償期への回復の見込みが無いとき。 上昇の速度も考慮する。 これらと同時に原因疾患に応じた治療を行う。 急性腎不全の回復期には大量の利尿がつくことがあり利尿期と呼ばれる。 例を示す。 尿量4時間毎チェック• 前の4時間尿量 －120mlを計算する。 120mlは高カロリー分の輸液量である。 計算がプラスなら次の4時間で1号液を側管から負荷する。 マイナスなら次の4時間は付加しない。 上記を4時間毎に繰り返す。

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原因 急性に腎機能が障害されるメカニズムとしては、腎前性・腎性・腎後性の3種類に分けられます。 しかし3種類の病態はときに複合的に存在することもあります。 また、腎前性と腎性を区別することが困難な場合も少なくはありません。 腎前性 腎臓へ流れる血液量が減少することが原因で発症します。 血液が腎臓へ到着する前の状況を説明しているので、腎前性といわれます。 その背景の状態は以下の通りです。 体液量の減少：消化管出血、による出血、頻回な嘔吐・下痢、飲水量が極端に減っている状態など。 心機能の低下：などにより、体に血液を巡らせるためのポンプとしての心臓の機能が低下をすることで、必然的に腎臓への血液量が低下することに伴います。 体液量は増加していにも関わらず、有効に腎臓に供給されない状態です。 近年、腎静脈圧の上昇による腎うっ血も急性腎障害の原因として注目されています。 その他の血管の問題：重篤な細菌感染症を発症すると、体内の血管が拡張し、結果として血圧が低下することで、腎臓への血液量が低下します。 薬剤性：非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）や降圧剤などの作用に伴い、腎臓へ流れ込む血管を収縮させることで腎血流を低下させます。 腎性 腎臓自体の障害により発症します。 腎臓の内部を構成する組織（糸球体・間質・尿細管・血管）のいずれかが障害され発症します。 代表的な病気は以下の通りです。 血管性：血管炎、血栓症、塞栓症• 糸球体性：糸球体腎炎など• 間質、尿細管性：主に薬剤性（一部の抗がん剤や抗生物質、造影CTの撮影時に使用する造影剤）、感染症（など） 腎後性 腎臓でつくられた尿が尿道から排泄されるまでの経路（腎臓・尿管・膀胱・尿道・男性では前立腺）のいずれかが閉塞されることで、上流に位置する腎臓の機能が低下します。 以下が代表的な病態です。 腹腔内や骨盤内の腫瘤の尿管への浸潤や圧迫（後腹膜線維症や等）• 両側に生じた• （後など）に伴う• 著しい 検査・診断 心身の負担が少ない検査として、最初に行われるのは、採血、尿検査、です。 腎機機能を確認：クレアチニン Cre 、尿素窒素 BUN など• 電解質を確認：ナトリウム（Na）、クロール（Cl）、カリウム（K）、カルシウム（Mg）、カルシウム（Ca）、リン（P）など• や脱水を確認：Hb（ヘモグロビン）、Alb（アルブミン）など• 炎症反応の確認：CPR、WBC（白血球）、血沈など 尿検査 尿試験紙法、尿生化学、尿沈渣、尿浸透圧などの検査を行い尿中タンパク質や血尿の有無を測定します。 画像検査 画像検査では、腹部超音波検査、腹部／骨盤部CT検査などを行い、腎臓の大きさを評価します。 腎臓が正常～腫大しているときには急性腎障害、小さくなっている場合は慢性腎障害を考えます。 また、や膀胱の拡大があれば腎後性を疑い、その原因を確認します。 腎生検 この検査は、背部から針を刺して直接腎臓から組織を取り顕微鏡で確認する検査です。 心身への負担を考えると少しハードルは上がりますが、腎性の腎障害が疑われる場合には非常に有用な検査で、これにより正確な診断がつき治療方針に役立ちます。

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