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「死を迎えるために最後に行く場所」というネガティブなものもあれば、「苦痛を緩和して楽にしてくれる場所」や「看護師による手厚いケアを受け、家族や親しい人たちと過ごせる場所」といったポジティブなイメージの方もいるかもしれません。 いずれにしても、人生の最終段階の時間を尊重され、ゆったりと安楽に過ごせるというイメージは共通しているのではないでしょうか。 しかし、この「終の棲家」ともいうべき緩和ケア病棟から「追い出された」と訴えられる事例が増えてきているのです。 いったい、日本の緩和ケア病棟に何がおきているのでしょうか。 元気になったのに絶望に落とされた A さんの物語 Aさんは、60代の女性。 結婚はしましたが、40代で離婚したのち、一人で生活をしてきました。 社交的な性格を生かして、保険の外交員を長年務め、何度も表彰されるほど優秀な社員だったそうです。 しかし、50歳になったころ、胸にしこりがあることに気づきます。 「まさか...... 」 と思って病院で精密検査を受けたところ、乳がんの診断。 目の前が真っ暗になりましたが、頼れる人もいないAさんは「しっかりしないと」と気持ちを奮い立たせ、手術に臨みました。 手術は成功し、術後にホルモン療法も受け、また仕事にも復帰して今まで通りの生活を送れていました。 しかし、手術後8年が経ったところで再発しました。 骨と肝臓に転移が見つかり、Aさんは抗がん剤を中心とした治療に入ります。 5年ほど、治療を繰り返しながら頑張ってきたものの、病状は徐々に進行します。 骨の痛みが強くなり緊急入院となりました。 痛みのため食事も十分にとれず、徐々に衰弱をしていくAさんに対し、主治医はこう告げました。 「もう回復は難しいでしょう。 余命も1ヶ月は厳しいと思います。 お近くの緩和ケア病棟をご紹介します。 そちらで療養するのが良いでしょう」 Aさんは、「いよいよ自分もおしまいか」と落ち込んだものの、「それならば残された方々に迷惑をかけないようにきちんとしてから旅立とう」と考え、遠くの親戚や友人にお願いして、自宅の処分や身の回りの整理をしてもらいました。 緩和ケアで痛みが取れ、希望が湧いたのに...... そして、緩和ケア病棟へ。 用意されたのは明るくきれいな部屋でしたが、「ここで私は最期を迎えるのか」と思うと涙をとめることができませんでした。 しかし、Aさんにとって予想外のことが起こります。 これまで昼も夜も苦しんでいた痛みが、1日、また1日と無くなっていったのです。 痛みがなくなるにしたがって食欲も回復し、寝たきりだったAさんは少しですが起き上がって歩けるようになりました。 「緩和ケアって、すごいのね。 こんなことならもっと早く診てもらうんだったわ」 と、Aさんは担当医に笑顔で伝えました。 「余命1ヶ月と前の病院では言われたけど、この調子ならもっと頑張れそうですよね。 希望がわいてきました」 と話すAさんの言葉に、担当医が少し顔を曇らせたことに、Aさんは気づきませんでした。 そして2週間が過ぎたころ、担当医が回診に来て告げたのです。 「Aさん。 病状も安定したのでそろそろ退院しましょう。 どちらに退院されますか？」 それを聞いたAさんは驚き、 「えっ、退院？ここにはいられないということですか？だって私にはもう帰る場所がないんです」 「そうなんですか。 困りましたね。 でも、来週くらいには退院して頂かないと...... 」 「先生は『病状は安定している』とおっしゃいましたが、この数日あまり食欲もわかないし、痛みも強くなってきている気がするのですが...... 」 「うーん。 当院の場合、30日を超えて入院というのは難しく...... 」 その言葉を聞いて、Aさんはカッとなって言いました。 「それじゃあ、言われた通り1ヶ月で死んだほうがよかったということですか！ せっかく元気になったのに、どうして喜んでくれないのですか。 私はここに来るべき人間ではなかったのですね」 Aさんはそこまで言うと泣き崩れてしまい、担当医はただ黙って立っていることしかできませんでした。 患者さんが長く入院すればするほど儲からない仕組み 日本において、緩和ケア病棟は1990年に保険で認められ、全国での設置が進められました。 今では、400をこえる施設で8000床のベッドが利用できるようになっています。 緩和ケア病棟が作られた当初、その診療報酬は「どれだけ長く入院しても一律」でした。 そのため、私が緩和ケアの研修医だった10年前、病棟には1年を超える入院期間のがん患者さんもいました。 ある患者さんは琴の名手で、季節の行事ごとに和服に着替え、その腕前を披露してくれました。 またある患者さんは長い入院期間の中で、隣同士の部屋に入った方と友達になり、毎日のように廊下に置かれたベンチに腰かけて会話を楽しんでいました。 そういった、ゆったりと過ごす時間の流れが、昔の緩和ケア病棟にはありました。 それが2012年に、入院期間によって診療報酬が変化する仕組みにかわりました。 表にあるように30日以内、30～60日、60日超となるにしたがって診療報酬が下がる仕組みです。 その結果、「1年をこえる入院」ということは病棟経営上難しくなりました。 この変更の一番の理由は、「緩和ケア病棟という資源をできる限り多くの方に使ってもらいたい」ということだと言われています。 要するに、短期入院で患者さんの症状を早期に緩和し、退院させて、次の患者さんを受け入れていこう、という考えです。 しかし、様々な個別の事情から退院するのが難しいという患者さんはいます。 80代の二人暮らしで、パートナーも病弱な上にお金もなく、介護施設にも行けず自宅での介護も難しいケース。 点滴などが多く、濃厚な医療を長期的に継続しないと症状緩和が難しいケース。 若年で介護保険が使えないうえに、両親の不安が強いため自宅に戻っても救急車で戻ってきてしまうケース......。 自宅に戻れることは理想的ですが、全ての人にとって在宅がベストとは限らないのです。
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